e世博线上娱乐-注册娱乐城送彩金-盛大娱乐场开户注册

學(xué)院

專(zhuān)業(yè)

年級(jí)

家庭聯(lián)系方式

家長(zhǎng)姓名：

通訊地址：

郵編：

電話(huà)：

休學(xué)原因：

休學(xué)時(shí)長(zhǎng)：半年□     一年□ （選擇一項(xiàng)在對(duì)應(yīng)方框中打“√”）

申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)：                        申請(qǐng)人簽字：                    年   月   日

（凡因傷、病休學(xué)的學(xué)生，須提供二級(jí)甲等以上醫(yī)院提供的診斷證明和校醫(yī)院出具的復(fù)查證明）

家  長(zhǎng)

意  見(jiàn)

家長(zhǎng)簽字：                   年   月   日

（如家長(zhǎng)無(wú)法到場(chǎng)簽字須提供有家長(zhǎng)意見(jiàn)及簽字的身份證復(fù)印件或傳真件）

學(xué)  院

意  見(jiàn)

輔導(dǎo)員簽字：                   年   月   日

是否與家長(zhǎng)取得聯(lián)系：是 □   否 □（選擇一項(xiàng)在對(duì)應(yīng)方框中打“√”）

學(xué)生工作負(fù)責(zé)人簽字：                    年   月   日

教務(wù)部

意  見(jiàn)

     教務(wù)部負(fù)責(zé)人簽字：                    年   月   日